Les médecins libéraux exercent sous l’autorité de la convention dont la dernière version a été signée en juin 2024, qui détermine le montant de remboursement des actes médicaux par l’assurance maladie (1).

Or, la complexité de la nomenclature nécessite une bonne connaissance de celle-ci, un temps d’appropriation sous-tendus par la légitimité pour le médecin d’obtenir au minimum les honoraires fixés par la convention et pour le patient d’obtenir le remboursement auquel il a droit.

De plus, cette nomenclature diffère selon le contexte (âge du patient, situation d’urgence, contexte spécifique), le secteur d’exercice et le choix ou non d’appliquer un complément d’honoraires dont le montant est lui-même conditionné par le choix d’adhérer ou non à l’OPTAM (Option de Pratique TArifaire Maîtrisée) (2).

Faute de disposer de cette compétence, on assiste à une sous-évaluation du montant remboursable, ce qui mène à des honoraires sous-évalués pour le médecin (facteur d’épuisement professionnel) et/ou un remboursement moindre pour le patient (facteur de renoncement aux soins).

Appliquer une cotation optimale est donc une compétence essentielle à acquérir pour le médecin, qui passe par une bonne connaissance des règles d’utilisation de la nomenclature (savoir), par leur application dans les différents contextes (savoir-faire) et à la légitimité ressentie de dispenser les soins et les actes à leur juste valeur. (savoir-être) (3).

(1) Convention médicale 2024-2029. https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/Convention%20médicale%202024-2029%20%20version%20intégrale.pdf

(2) Limiter le reste à charge des patients en poursuivant la dynamique de l’OPTAM. https://www.ameli.fr/herault/medecin/textes-reference/convention-medicale-2024-2029/grands-axes-convention-detail/mesures-fortes-acces-soins/limiter-reste-charge-patients-dynamique-optam

(3) Ghanassia E, Blanquet M, Colas C. La juste cotation des actes médicaux en EDN. Générations Endocs-Nuts N°3. Juin 2025. https://www.fenarediam.fr/revue-generation-endoc-3/

Objectifs principaux

Objectif n°1: Détecter les leviers et les freins à la juste application de la nomenclature par les médecins.

Objectif n°2: Appliquer les règles de cotation et d’association des lettres-clés de la CCAM et de la NGAP en fonction du contexte et du secteur d’exercice.

Objectif n°3: Déterminer les critères de choix du montant du complément d’honoraires en tenant compte de l’opportunité d’adhérer à l’OPTAM.

Objectifs spécifiques

1. Citer les 3 principales raisons au manque de maitrise de la nomenclature: la complexité, la relation des médecins à l’argent et à la logique d’entreprise et la peur des contrôles
2. Donner les définitions de la NGAP et de la CCAM
3. Citer les lettres clés des consultations de référence et coordonnées et décrire leur condition d’application : C, CS, CS+MCS
4. Citer les 3 types de majoration: contextuelles, universelles et spécifiques
5. Citer les majorations universelles MOP, MNP, MCU et décrire leurs conditions d’application
6. Définir  l’APC et décrire ses conditions d’application
7. Définir la MCE et décrire ses conditions d’application
8. Définir les majorations contextuelles et décrire leurs conditions d’application
9. Citer les actes CCAM utilisables en endocrinologie
10. Citer les conditions de cotation d’actes multiples en CCAM
11. Citer les possibilités de couplage actes NGAP-actes CCAM
12. Fixer un montant d’honoraires tenant compte des éléments pertinents
13. Citer les critères à considérer pour décider d’adhérer ou non à l’OPTAM